62.건강하게 살려면 꼭 알아두어야 할 상식(13)-뇌졸중(cerebrovascular accident : CVA, stroke)

건강하게 살려면 꼭 알아두어야 할 상식(13)-뇌졸중(cerebrovascular accident : CVA, stroke)

 

뇌졸중(cerebrovascular accident : CVA, stroke)

최근 우리나라의 뇌혈관 질환 발생률은 중년 후반기부터 나이가 들어감에 따라 점차 증가하여 1년에 인구 10만 명당 약 75명이 뇌졸중으로 사망하며 50대 이후 사망원인의 1위를 차지한다. 이러한 뇌졸중에 대한 정보를 제대로 알고 있어야 한다. 왜냐하면 뇌졸중은 위험인자들이 잘 알려져 있으므로 예방이 가능한 질병이기 때문이다. 정의 : 뇌혈관 장애로 인한 질환 및 사고의 총칭으로, 일반적으로는 뇌혈관 순환 장애가 일어나 갑자기 의식장애와 함께 신체의 반신에 마비를 일으키는 급격한 뇌혈관 질환으로 손상 받은 혈관의 위치나 범위에 따라서 다양한 신경계 장애를 초래한다. * 원인 1. 뇌혈전증 · 뇌내·외 동맥 죽상경화증 · 뇌내출혈 · 자가면역 질환이나 세균성 동맥염으로 인한 동맥염 · 응고기능장애(과잉 응고증, 다혈구혈증) · 경구피임약 2. 뇌색전증 · 류마티스 심질환으로 인한 심장 판막 손상 · 심근경색증 · 심방세동 · 세균성, 비세균성 심내막염 · 기타 공기, 지방, 종양, 이물질 3. 뇌허혈 · 뇌동맥의 죽상경화증 · 심한 저혈압, 심정지, 부정맥으로 인한 심박출량의 현저한 감소 4. 출혈 · 고혈압(지주막하 출혈, 두 개내 출혈) · 두개골절(경막상 출혈, 경막하 출혈) · 동맥류 파열(지주막하 출혈) · 뇌동정맥 기형(지주막하 출혈, 경막하 출혈) · 응고기전 결함 * 뇌출혈(cerebral hemorrhage) 경막상 출혈(epidural or extradural hemorrhage :EDH) 긴급한 처치를 요하는 응급상황이다. 이는 보통 중대뇌 동맥이나 그외 다른 뇌막동맥의 파열을 동반한 두개골 골절 시에 생긴다. 만약 사고 후 몇 시간 이내에 치료를 받지 못한다면 생명이 위험하다. 경막하 출혈(subdural hemorrhage : SDH) 대개 연결정맥의 파열로 인해 생긴다. 혈종이 d형성되어 뇌에 압력을 가하기까지는 좀더 오랜 시간이 걸린다. 지주막하 출혈(subarachnoid hemorrhage : SAH) 손상이나 고혈압으로 생길 수 있으나, 가장 흔한 원인은 Willis 환에 생긴 동맥류의 누출과 선천적인 대뇌 동정맥 혈관의 기형이다. 뇌 속에 있는 모든 동맥은 뇌동맥류를 발생시킬 수 있는 가능성이 있다. 뇌내 출혈(intracerebral hemorrhage : ICH) 혈관이 구조적으로 약화되어 뇌동맥벽에 이상이 초래된 것으로 뇌혈관이 터져 뇌와 그 주위 조직으로 출혈이 되는 경우를 말한다. 원인 · 죽상경화증, 고혈압, 뇌종양, 뇌혈관 경색 · 죽종성 반점으로 인한 시간 경과시 폐색증을 일으킴 · 관상동맥 질환의 병변이 있거나 cholesterol 의 수치가 높은 사람 · 흡연으로 인하여 뇌혈관의 수축 · 감염, 뇌종양, 외상, 수막혈관의 파열 * 지주막하 출혈(subarachnoid hemorrhage : SAH) 1. 정의 두개강 내 출혈이 외상없이 주로 지주막하강내에서 일 어난 경우. 보통 뇌척수액으로 차있으나 출혈로 인하여 압력(뇌압)이 증가하여 두통, 구토, 마비, 의식저 하 등의 증상이 발생하는 것이다. 2. 원인 동맥벽이 선천적 및 후천적으로 약하며 국소 혈역학과 생리적 체순환, 긴장으로 인한 혈압 상승 등 여러 가지 인자들에 의하여 동맥류가 생긴다. 여러 가지 질병으로 인해 발생할수 있는데, 머리를 다쳐서 발생하는 외상성 지주막 하출혈이 가장 흔하지만, 외상이 아니고 머리 속에 무언가 이상이 있어서 발생하는 자발성 지주막하출혈은 가장 흔한 원인은 뇌동맥류(cerebral aneurysm)와 뇌동정맥 기형(cerebral arteriovenous malformation)이다. 그 중에서 뇌동맥류 파열이 가장 흔 하다. 그래서 흔히 뇌지주막하출혈과 뇌동맥류는 항상 같이 언급되고 있다. 3. 증상과 임상 소견 두통, 구토, 의식저하, 편마비등의 증상과 함께, 수막자극소견(meningeal irritation sign)이 나타나는데, 이것은 지주막하출혈이 뇌수막을 자극하여 나타나는 것으로 목이 뻣뻣한 것이 대표적인 소견이다. 그 외에 시야손상, 감각이상, 인지능력의 변화와 심리 적 장애, 언어능력의 변화와 심리적 장애 등이 있다. 4. 위험요인 1) 고혈압 2) 심장질환(류마티스성 질환, 심실세동, 울혈성 심부전, 좌심실비대) 3) 헤마토크리트 상승(뇌경색), cholesterol 상승 4) 갑작스러운 스트레스 5) 당뇨(죽상경화증 위험), 비만, 경동맥협착 6) 경구용피임약 복용, 음주, 흡연 7) 출혈, 쇽, 수술 5 . 발생부위 뇌동맥류는 주로 Willi's 환의 일정한 부위에 생기는데 대개 환의 전반부에 위치한다.가장 호발하는 부위는 내경 동맥이며 4그룹으로나눈다. 후교통동맥의 기시부(P_COM)내경동맥의 분기(bifurcation),안동맥의 기시부(ophthalmic artery), 및 해면정맥동(cavernous sinus) 내에서 내경동맥 동맥류가 가장 많이 생긴다. 일반적으로 동맥류는시간이 흐름에 따라 커지는데 이현상을 반복된 조영술로 확인 할 수 있다. 6 . 진단 및 검사종목 응급수술을 요하는 병소가 발견될 수 있으므로 우선 지주막하 출혈을 확진하는 것이 중요하다. 1) 혈관조영술(cerebral angiography) 뇌 CT에서 일단 지주막하 출혈이 확인되고 수술 해야되는 동맥류가 의심되면 지체하지 말고 뇌혈관조영술을 해야한다. 대개1차 출혈후 2주내 재출혈 을 잘 일으키므로 혈관조 영술이 지연되면 그만큼2차 출혈가능성이 많아지며 지주막출혈의 원인 병소가 규명되지않는 상태에서는 적절한 치료를 할 수 없기 때문이다. 혈관조영술을 함으로써 환자의 상태를 악화시킬 수는 있으나 출혈된 병소의 부위나 양상을 모르는 것 보다 는 낫다는 관점에서 혈관조영술을 시행하게 된다. 환자가 1차 출혈로부터 생존할것이 분명해지면 무언증이나 운동불능증을 보이지 않는 한 혈관조영술을 조속히 시행해야한다. 단, 무언증 또는 운동불능증을 보인다면 수술 후에 생존가능성이 희박해지며 생존할지라 도 불구자가 될 가능성이 많다. 2) 요추천자(Lumbar punccturee) 과거에는 요추천자를 실시하여 허리뼈 안에 들어있는 요부 지주막하강의 뇌척수액(물)을 뽑아 뇌척수액에 피가 섞여 있는가로 지주막하출혈을 진단하였다. 이것은 지주막하출혈을 확진하는 벙법은 될 수 있으나, 지주막하출혈의 원인이 뇌동맥류 파열인 경우에는 재파열을 일으켜 치명적일 수 있기 때문에, 원칙적으로 실시하지 않는다. 3) 뇌 CT (Brain CT) 보편화되어 있어서 진단은 용이하다. 일단 출혈은 뇌CT에서 고흡수역(쉽게 말하면 하얗게 나타남)으로 나타나기 때문에, 지주막하강에 이러한 것이 나타나면 뇌지주막하출혈로 진단할 수 있다. 4) MRI 뇌CT가 초급성기의 출혈은 확인할 수 없기 때문에, 이러한 경우의 진단에 유용하지만, 일반적으로 초기의 출혈의 발견에는 뇌CT보다 약간 뒤떨어진다. 7. 치 료 뇌동맥조영상 파열된 뇌동맥류가 일단 발견되면 이제부터 치료의 주목적은 재출혈을 방지하는데 있다. 1)보존적 치료 뇌동맥류 파열 후 초기에는 모든 예에서 보존적 치료가 필요하다. 특히 수술이 시기적으로 적당하지 못하든지 수술을 거절하는 환자에서는 보존적 치료밖에 할수 없다. 동맥류 파열 초기에 문제시 되는 것은 혈압의심한 변화이므로 환자는 조용히 침상에서 절대 안정을 취해야 하며 두통과 광 공포증에 대한 대증요법이 필요하다. (1)출혈이 두부 외상에 의한 것이라면 뇌부종을 감소 시키고 뇌수종의 발생을 관찰해야 한다. 뇌부종을 감소 시키기 위해 부신 피질 호르몬제제를 투여한다. (2)약 3-4주간 침상에 절대 안정시킨다.- 첫3주간은 출혈의 재발 빈도가 높은기간이다. 머리를 상승-두부의 정맥압을 하강시키고 호흡을 도와주기위함. 두개 내압을 항진 시키는 배변증 긴장을 피하도록한다. (3)간단한 진통제로 두통을 치료(aspirin, codein) (4)처방에 의해 혈압하강제를 투여-기초가 되는 고혈압을 치료하기 위함. 그러나 혈관경련이 있을때에는 수술여부에 따라 혈압이 상승될 수도 있다. (5)동맥류의 재출혈이나 위험을 예방하기 위해 항섬유용해제(epsilonaminocaproic acid 나 tranexamic acid)를 투여한다. (6)급성기에서 환자가 회복되면 곧 재활간호로 들어간다. 2)수술적 치료 (1)개두술(Craniotomy)과 두 개절제술(Craniectomy) 뇌와 신경을 노출시키거나 가까이 접근하여 두 개내질환을와과적으로 제거하는 방법으로 두개골에3-6개의 구멍을 만들고 구멈과 구멍사이에는 유연성이 있는 줄톱이나 두개골을 데어내며, 일부는 두피에서 분리를 하지않고 남겨 두었다가 수술이 끝난다음 다시 제자리에 붙여준다. (2)동맥류 협자술(Clipping) 파열된 동맥류의 가장 좋은 치료법으로 동맥류가 생긴혈관의 경부를 폐색시켜서 절제하는 것이다. 수술중 파열을 일으켜 다량의 출혈이 있수 있으며, 중요한 혈관이 손상되어 영구적인 반신마비가 되거나 시상하부 손상으로 사망할 수도있다. 8. 간 호 지주막하강 출혈의 관리는 원인에 따라 이루어져야 한다. 예를 들면 출혈이 두부외상에 의한 것이라면 뇌부종을 감소시키고 뇌수종의 발생을 관찰하는 방향으로 관리되어야한다. 동맥류나 동정맥 기형에 의한 지주막하 출혈이라면 일반적인 내과적 관리와 외과적 중재가 병합되어 수행되어야한다. 내과적 관리의 목적은 재출혈의 위험감소,예측되는 뇌압 상승조절,시상하부 충격의 효과감소 및 대 뇌혈관경련과 관련된 신경계 대상부전을 감소 시키는데 있으며,이를 위해서는 다음과 같은 조치를 한다. 1)환자의 혈압을 정상이나 그 이하로 유지하여 동맥류의 재출혈 위험을 줄인다.혈관경련이 있을때에는 동맥류의 수술여부에 따라 혈압이 상승될수도 있다. 2)환경적 자극에 대한 환자의 반응도를 감소 시키고 진정시키기 위해 penobarbital을 투여한다. 3)변비를 예방해야한다. 그러나 미주신경의 자극으로 혈압이 상승되는 것을 방지하기 위하여 가능하면 직장검사, 하제사용, 관장, 직장온도측정등과 같은 장을 자극하는 것은 피해야한다. 4)진장효과와 긴장감소를 위하여 침상안정을 취한다. 5)수분과 전해질을 조절한다. (특히 항이뇨 호르몬의 분비가 부적절할 때) 9. 지주막하출혈의 경과와 병태 지주막하출혈이 발생하면 머리뼈 속의 압력(두개내압)이 올라가며, 그로 인해서 뇌가 부어서(뇌부종) 의식을 잃거나 심하면 사망하게 된다. 출혈이 많아지면 뇌지주막하강에만 출혈이 국한되는 것이 아니고 뇌조직속으로 출혈이 퍼지면서 뇌손상이 일어나 신경학적 증상(한쪽마비, 실어증 등)이 발생한다. 뇌척수액은 뇌 속에서 순환하게 되어 있는데, 뇌지주막하출혈은 뇌척수액에 피가 섞인 경우이므로, 피딱지가 순환을 막게 되면 급성 혹은 만성의 수두증이 발생하기도 한다. 뇌지주막하출혈은 하나의 원인에 의해서 발생된 결과이므로 원인을 찾아서 치료하여야만 완치가 되는 것이기 때문에, 정확한 원인규명을 위해서 뇌혈관촬영(뇌혈관조영술)을 실시하게 된다. 뇌혈관조영술을 실시하여도 정상인 경우에는 반드시 2주정도 후에 2차 뇌혈관조영술을 실시하여야 하는데, 1차의 검사에서 혈관의 이상이 있으면서도 발견되지 않는 경우(즉, 위음성)가 있기 때문이다. 대개 2차 혈관조영술에서도 이상이 없는 경우를 혈관조영술상의 이상이 나타나지 않는 뇌지주막하출혈로 분류하는데, 이러한 경우는 뇌지주막하출혈 자체만을 치료하고 이러한 출혈에 대한 2차적 질환이 발생하는지 여부를 관찰하게 된다. 그러나 혈관조영술에서 이상이 발생하면 반드시 그 원인에 대한 적극적인 치료를 실시하여야 한다. * 뇌동맥류(cerebral aneurysm) 1. 뇌동맥류의 정의 뇌동맥의 일부가 늘어나 부풀은 형태를 보이는 것이 뇌동맥류이다. 이미 말한 바와 같이 뇌동맥은 뇌척수액이 차있는 뇌지주막하강을 지나기 때문에, 뇌동맥이 풍선처럼 부풀어 뇌동맥류가 발생하고 그속으로 지속적으로 혈류가 들어가 자극하고 결국 얇아진 뇌동맥류의 혈관벽이 터지면 뇌출혈(대부분 뇌지주막하출혈)이 발생하게 된다. 아주 심하게 터지면, 또 다른 뇌출혈의 형태(뇌실질내출혈, 뇌경막하출혈, 뇌실내출혈 등)로 나타날 수 있다. 따라서 뇌동맥류가 터지지 않았을 때에는 크기가 커서 뇌를 압박하기 전에는 별 증상을 나타내지 않다가, 터지게 되면 증상이 발생하는 것이다. 그래서 과거에 아무렇지도 않던 건강한 사람이 갑자기 쓰러져 사망하는 원인으로 심장마비와 뇌동맥류파열에 의한 뇌지주막하출혈이 있다. 원인은 90%가 선천성이고 혈관벽의 퇴행성 변화, 고혈압, 지속적인 스트레스와 관련되어 발생된다. 80%가 willis 환에서 발생된다. 뇌동맥류파열에 의한 지주막하출혈은 인구 10만명당 약 10명꼴로 발생한다고 한다. 대부분 40-50대에서 가장 많이 증상이 나타난다. 뇌동맥류의 경부를 통해서 피가 계속 들어가기 때문에 얇아진 뇌동맥류의 벽이 지속적으로 자극을 받아서 견디지 못하는 상황이 되면 파열된다. 뇌동맥류 파열은 대개 혈압이 갑자기 높아지는 상황에서 발생한다. 힘주어 대변을 볼 때, 정신적 충격으로 갑자기 흥분될 때, 성관계를 할 때, 무거운 물건을 들 때 등이다. 잠자다가 악몽으로 터질 수도 있다. 2. 임상증상 동맥류는 파열되기 전까지는 일반적으로 증상이 나타나지 않지만 때로는 경한 정도의 두통, 혼돈, 실신, 현기증 등의 경고증상이 나타낙도 한다. 출혈은 갑자기 발생되며 환자는 심한 두통을 경험하고 구토를 동반하기도 한다. 환자는 혼돈, 기면 등의 의식변화가 나타나 한 시간 이내에 혼수상태가 될 수 있다. 국소적 신경학적 결손의 증상으로는 뇌신경 손상(일반적으로 제3, 제 6뇌신경으로 동공상태와 공역이상)과 운동허약(편측부전마비)이 나타난다. 뇌동맥류 파열시의 증상은 대부분 뇌지주막하출혈에 의한 증상이며 그에 따라 동반될 수 있는 뇌혈관연축 등의 증상들이 나타날 수 있다. 3. 진단 뇌동맥류가 파열되면 뇌를 싸고 있는 지주막의 안쪽에 피가 고이는데 이를 뇌지주막하출혈이라 하고 뇌 CT 촬영으로 확인된다. 뇌지주막하출혈이 의심되나 CT에서 안 보일 경우에는 요추부 천자를 통해서 피가 섞인 뇌척수액을 확인할 수 있다. 그러나 파열된 뇌동맥류는 뇌혈관조영술로 찾아내야 한다. 최근에는 뇌 MRI 촬영으로 뇌동맥류를 찾아내고 있으나, 뇌혈관조영술로 뇌동맥류의 위치, 크기, 모양 등을 정확히 알아야 수술 계획을 세울 수 있다. < 뇌혈관 촬영술 > 4. 치료 및 간호 뇌동맥조영상 파열된 뇌동맥류가 일단 발견되면 이제부터 치료의 주목적은 재출혈을 방지 하는데 있다. 1) 내과적 치료 뇌동맥류 파열 후 초기에는 모든 예에서 보존적 치료가 필요하다. 특히 수술이 시기적으로 적당하지 못하든지 수술을 거절하는 환자에서는 보존적 치료밖에 할 수 없다. 동맥류 파열초기에 제일 문제 시 되는 것은 혈압의 심한 변화이므로 환자는 조용히 침상에서 절대안정을 취해야되며 두통과 광 공포증에 대한 대증요법이 필요하다. 고혈압 과혈량 혈액희석 혈관경련의 영향을 최소화한다. 일반적으로 혈청 알부민을 투여하며,혈관내 상호작용으로 혈랑을 높여 결과적으로 혈액이 희석되도록 한다. 낮은 Hct는 혈액 점도를 감소시켜 좁아진 혈관내에서 혈액이 쉽게 흐르게 한다. - 항경련 치료 Nimodipine 은 칼슘통로 차단제로서 뇌혈관경련 치료를 위해 선택된다. - 두개내압 감소 Dexamethasone(Decadron)과 삼투성 이뇨제 투여하고 침상머리를 상승 혈관을 수축시켜 뇌혈류를 감소시키고 ICP를 감소시킨다. 2)외과적 치료 뇌동맥류파열 환자에서는 수술을 늦게 할수록 수술결과는 좋아진다. 그러나 수술이 지연될수록 재 출혈을 일으켜서 환자는 사망할 가능성이 더욱 커진다. 수술의 최적기는 출혈 후 7일내지 10일경 이지만 환자의 임상상태와 혈관조영상에 심한 혈관 연축소견이 보이면 더 지연시킬수 있다. 상태가 양호한 환자에서는 출혈 후 48시간 이내 에 수술을 시행하는 것이 좋다고 주장하는 학자들도 많이 있다. - 뇌동맥류 경부 결찰술(aneurysm clipping) 동맥류를 금속 clip를 사용하여 폐쇄하거나 봉합함으로서 재출혈의 위험성을 제거한다.두개절개술은 동맥류의 경부에 clip를 사용하여 분리해 낸다. <비외과적 수술> - 혈관내 코일 폐쇄술 수술(개두술)을 하지 않고 그림처럼 다리의 큰 동맥을 이용해서 복부,흉부의 대동맥을 경유하여 뇌의 혈관까지 가느다란 관을 집어넣어서 혈관 안에서의 조작으로 동맥류의 파열을 막는 방법입니다. 동맥류가 있는 약한 혈관부위에 작은 platinum 코일이나 액체 acrylicglue를 넣어 혈관을 막는 시술이다. 5. 합병증 관리 재출혈 : 예방을 위해 흐린 불빛, 방문객 제한, 소음 감소, 독방, 침상머리의 상승, Valsalva 수기 금기, 진통제와 진정제 투여 등이 있다. 혈관경련 : 파열된 동맥류의 인접부위에 발생되며 뇌의 주요혈관으로 파급되어 영향을 미치게 된다. 수두증 : 지주막하강내의 출혈에 의해서 발생된다. 참고) - 성인간호학 하 - 2 현문사 - 뇌졸중백과 - 인터넷 자료 - 영남대학교 병원 약품집 - 최신 임상간호 매뉴얼 - 현문사 - 간호진단 - 현문사 - 간호진단과 계획 - 서울대학교병원 내용출처 : 네이버 지식iN 작성